Vraag hier je request aan!

Vraag hier je request aan om zo je bijdrage te leveren aan Het Glazen Café! Je kan dit doen door onderstaand formulier in te vullen, waarbij velden met een * verplichte velden zijn. Het gedoneerde bedrag zal na Het Glazen Café via een eenmalige machtiging van je rekening worden afgeschreven!

Er geldt wel een minimum bedrag voor het aanvragen van een plaat. Voor particulieren is dit € 2,-, voor bedrijven € 20,-!

Naam rekeninghouder*
Bedrijfsnaam
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Bankrekeningnummer*
Bedrag (in euro's)*
Artiest of band*
Titel*
Reden
Controlecode* captcha